sábado, 27 de março de 2010
domingo, 21 de março de 2010
British Consensus on Fluid therapy
The British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients
Tradução: Raimundo Junior
Professor de Cirurgia da UFPI e Novafapi
Níveis de Evidência Científica
• Nível I – Evidência obtida de revisão sistemática de todos os relatórios relevantes (controle/randomizado)
• Nível II – Evidência obtida de ao menos 1 estudo adequadamente controlado e randomizado.
• Nível III.1 – Evidência obtida de estudos adequadamente controlados, mas sem randomização.
• Nível III.2 - Evidência obtida de estudos adequadamente controlados (cohort ou controle de caso) preferivelmente de mais de 1 centro ou grupo de pesquisa.
• Nível IV - Opinião de especialistas, baseadas na experiência clínica, estudos descritivos, ou relatórios de Comitês de Peritos.
Recomendação 1
Devido ao risco de induzir acidose hiperclorêmica na rotina prática, quando a ressucitação ou reposição com cristalóides estiver indicada, as soluções salinas balceadas, e.g. Ringer lactato/acetato ou a solução de Hartmann deve substituir a salina 0,9%, exceto em casos de hipocloremia, eg de vômitos or drenagem gástrica.
Evidência nível 1b
Recomendação 2
Soluções como Dextrose 4%/salina 0,18 e Dextrose 5% são fontes importantes de água livre para a manutenção, mas devem ser usadas com cuidado pois quantidades excessivas podem causar hiponatremia perigosa, especialemnte em crianças e idosos. Essas soluções não são apropriadas para terapia de ressuscitação ou reposição, exceto em condições de déficit significante de água livre, eg Diabetes insipidus.
Evidência nível 1b*
Recomendação 3
Para alcançar as necessidades de manutenção, os pacientes adultos devem receber sódio 50-100mmol/dia, e potássio 40-80mmol/dia em 1,5 – 2,5L de água oral, enteral ou parenteral (ou combinção). Quantidades adicionais devem ser dadaas somente para corrigir o déficit ou as perdas continuadas. Monitorização cuidadosa deve ser tomada usando o exame clínico, quadros de balanço de fluidos e pesagem regular quando possível
Evidência nível 5* Manutenção de Fluidos preoperatórios
Recomendação 4
Em pacientes sem desordens de esvaziamento gástrico submetidos a cirurgia eletiva, fluidos claros em resíduos não devem ser suspensos por mais de duas horas antes da indução da anestesia.
Evidência nível 1a*
Recomendação 5
Na ausência de desordem de esvaziamento gástrico ou diabetes, a administração preoperatória 2-3 horas antes da indução da anestesia, de bebidas ricas em carbohidratos pode melhorar o bem estar dos pacientes e facilitar a recuperação da cirurgia. Deve ser considerado na rotina de preparação em cirurgia eletiva.
Evidência nível 2a*
Recomendação 6
O preparo intestinal mecânico preoperatório não é benéfico e pode complicar o manuseio intra e posoperatório do balanço fluido e de eletrólitos. Seu uso deve assim ser evitado sempre que possível.
Evidência nível 1a* Recomendação 7
Quando o preparo mecânico intestinal for usado, desarranjos de fluidos e eletrólitos comumente ocorrem e devem ser corrigidos por fluido terapia intravenosa com soluções do tipo Hartmann ou de Ringer lactato/acetato.
Evidência nível 5*
Recomendação 8
Perda excessiva de aspiração gástrica/vômitos deve ser tratada preoperaóriamente com soluções cristalóides apropriadas a quais incluem com suplementação adequada de potássio. Hipocloremia é uma indicação para o uso de salina 0,9%, com adição suficiente de potássio e atenção para não produzir sobrecarga de sódio. Perdas de diarréia/ileostomia/fístula de intestino delgado/élio/obstrução, deve-se repor volume com solução de Hartmann ou Ringer lactato/acetato. Depleção salina, por exemplo devida a exposição excessiva a diuréticos é melhor conduzida com soluções balanceadas de eletrólitos como a solução de Hartmann.
Evidência nível 5*
Evidência nível 2a para Hartmann’s versus 0.9% salina.*
Recomendação 9
Em pacientes cirúrgicos de alto risco o tratamento com fluidos intravenosos e inotrópicos deve ser adicionado em alcançar os objetivos prederteminados para débito cardíaco e de oxigenação, pois isso pode melhorar a sobrevida. Evidência nível 1b*
Recomendação 10
A hipovolemia pre ou operatória deve ser diagnosticada baseada em fluxo sempre que possível.
Contexto clínico levado em conta indica se a hipovolemia é possivel ou aparente.
Quando medidas direta de fluxo não são possíveis, a hipovolemia é diagnostica em bases clínicas:
pulso, perfusão periférica e enchimento capilar, pressão venosa (PVJ/PVC) e escala de coma de Glasgow, junto com medidas de lactato e ácido-base
Um baixo débito urinário pode ser enganoso e precisa ser interpretado no contexto dos parâmetros cardiovasculares do paciente me mencionados acima.
Diagnóstico de hipovolemia: Evidência nível 1b*
Recomendação 11
Hipovolemia / perdas sanguíneas tratadas tanto com soluções balanceadas de cristalóides ou correspondentes colóides até que bolsas de hemácias sejam disponíveis.
Hipovolemia devido a inflamação severa como infecção, peritonite, pancreatite ou queimaduras deve ser tratada com correspoodente colóide ou cristalóide.
Dependendo da clínica atenção deve ser dada para administrar cristalóide balanceada ou colóide para normalisar os parâmetros hemodinânmicos e minimisar sobrecarga.
A habilidade de pacientes críticos de excretar excesso de sódio e água está comprometida, colocando-os em risco de edema intersticial severo.
A administração de grandes volumes de colóides sem água livre suficientes (eg dextrose 5%) pode preciptar um estado hipéroncótico. The administration of large volumes of colloid without sufficient free water (eg 5% dextrose) may precipitate a hyperoncotic state.
Adequado colóide ou cristalóide para hipovolaemia: Evidence level 1b*
Administração de suficiente água: Evidence level 5*
Recomendação 12
Dúvida diagnóstico de hipovolemia e a pressão venosa central não estiver aumentadndo , a resposta a infusão de um bolo de 200mL de colóide ou cistalóisde deve ser testada. Avaliar o débito cardíaco e volume sistólico por tecnologia de base de fluxo se disponível. Alternativamente, a resposta clínica monitorada pela medida/estimativa de pulso, enchimento capilar, PVC e pressão sanguinea antes e 15 minutos depois de receber a infusão. Este procedimenbto deve ser repetido até não haver mais aumento no volume sistólico e nos parâmetros clínicos.
Evidência nível para medida de fluxo: 1b*
Para infusão em bolus : Evidência nível 1b*
Volume a ser dado: Evidência nível 5 (consensus)*
Para colóide: Evidência nível 1b*
Manuseio de fluidos intratoperatórios
Recomendação 13
Em pacientes submetidos a alguimas formas de cirurgia ortopédica e abdominal, o tratamento intraoperatório com fluidos intravenosos para alcançar um valor ótimo de volume sistólico deve ser usado quando possível pois pode reduzir as taxas de complicações posoperatórias e a duração da hospitalização.
Cirurgia Ortopédica: Evidência nível 1b*
Cirurgia abdominal : Evidência nível 1a*
Recomendação 14
Paciente se submetendo a grande cirurgia abdominal não eletiva ou cirurgia ortopédica deve receber fluidos intravenos para alcança ótimos valores de volume sistólico durante as primeiras oito horas depois da cirurgia. Isto pode ser suplemnentado por infusão de baixa dose de dopexamine . Evidência nível 1b*
Fluido pospoperatório, e manuseio niutricional
Recomendação 15
Detalhes da administração de fluidos devem ser claramente registrados e facilmente acessíveis.
Evidência nível 5*
Recomendação 16
Quando pacientes deixam a sala de operação para a recuperação, a unidade intyermediária ou a UTI o seu estado de volume deve ser avaliado. O volume e o tipo de fluido dado peroioperatório deve ser revisto e comparado com as perdas fluidas na SO incluindo urina e perdas insensíveis.
Recomendação 17
Em pacientes que estão euvolêmicos e hemodinamicamente estável, um retorno a administração de fluido oral deve ser alcançada logo que possível.
Recomendação 18
Em pacientes que requeram manutençaõ contínua de fluidos IV, estes devem ser pobres de sódio e de volume bastante baixo até que tenha retorno do seu sódio e do balnaço líquido no período perioperatório para zero. Quando isso for alcançado o volume e o contéudo de fluido IV devem ser aqueles requeridos para manutenção diária e reposição de perdas adicionais previstas.
Recomendação 19
O status hemodinâmico e de fluidos dos pacientes que falham em excretar a carga perioperátória de sódio, e especialmente aqueles com concentração urinária de sódio < 20mmol/L. devem ser revistos.
Evidência nívels para recomendações 16,17,18 & 19: 1b*
Recomendação 20
Em pacientes de alto risco submetidos a grande cirurgias abdominais, o tratamento posoperatório com fluidos intravenosos e baixas doses de dopexamina deve ser considerado no sentido de alcançar o valor prederteminado para liberação de oxigenação sistêmica, pois isso pode reduzir a complicações posoperatórias e a permanência hospitalar.
Evidência nível 1b* Recomendação 21
Em pacientes que estão edematosos, hipovolêmicos devem ser tratados, seguidos por um balanço negativo persistente e gradual de sódio baseado na concentração urinária de sódio ou excreção. O potássio plasmático deve ser monitorado e quando necessário a ingesta dele ajustada.
Evidência nível 1b*
Recomendação 22
Pacientes nutricionalmente depletados necessitam cuidadosa realimentação oral, enteral ou parenteral, com suplementos alimentares com potássio, fosfato e tiamina. Geralemnete, e particularmente se houver edema, esta alimentação deve ser reduzida em água e sódio . Embora a síndrome da realimentação seja um risco, uma nutrição melhorada ajudará a restaurar a distribuição normal de sódio, potássio e água entre os espaços intra e extra-celulares.
Evidência nível 5*
Recomendação 23
Pacientes cirúrgicos devem protegidos nutricionalmente e o Guideline da NICE para suporte nutricional perioperatório adotado. Cuidado deve ser tomado para reduzir os risco da síndrome da realimentação.
Evidência nível 5*
Manutenção de fluidos na lesão renal aguda
Recomendação 24
Baseado em evidências correntes , higher molecular weight
hydroxyethyl starch (hetastarch and pentastarch MW
>200 kDa) hidroxietil amido devem ser evitados em pacientes com sepse severa devido ao risco aumentado de lesão renal aguda.
Evidence level 1b
Recomendação 25
Higher molecular weight hydroxyethyl starch (hetastarch and pentastarch MW >200 kDa) hidroxietil amido deve ser evitado em doadores de rins com morte enecefálica devido a reportagens de lesões osmóticas parecidas semelhantes a nefrosis.
Evidência nível 2b
Recomendação 26
Solução eletrolíticas balanceadas contendo potássio podem ser usadas cautelosamente em pacientes com lesão renal aguda monitorados bem de perto nas Unidades intermediárias ou UTIs, preferencialmente a sol. Salina 0,9%. Se a água livre for necessária, dextrose 5% ou dextrose-salina deve ser usada. Pacientes que desenvolvem hipercalemia ou lesão renal aguda progressiva devem ser trocados para soluções de cristalóides que não contenham potássio, tais como sol.salina 0,45% ou dextrose 4%/0,18% sol.salina.
Ringer lactato versus 0.9% sol. salina para pacientes com lesão renal aguda: Evidência
nível 1b*
Recomendação 27
Em pacientes com lesão renal aguda, o balanço de fluidos deve ser observado de perto e a sobrevarga líquida evitada. Em paciente que mostram sinais de sobrecarga líquida refratária, terapia de substituição renal deve ser considerada cedo para mobilisar o edema intersticial e corrigir as anormalidades eletrolíticas e ácido-básicas extracelulares.
Evidênce nível 5*
Recomendação 28
Pacientes em risco de desenvolver lesão renal aguda secundraiamenete a rabdomiólise devem receber ressucitação agressiva de fluidos com solução cristalóide isotônica para corrigir a hipovolemia. Há evidência insuficiente para recomendar a composição do cristalóide..
Evidence level 5*
Tradução: Raimundo Junior
Professor de Cirurgia da UFPI e Novafapi
Níveis de Evidência Científica
• Nível I – Evidência obtida de revisão sistemática de todos os relatórios relevantes (controle/randomizado)
• Nível II – Evidência obtida de ao menos 1 estudo adequadamente controlado e randomizado.
• Nível III.1 – Evidência obtida de estudos adequadamente controlados, mas sem randomização.
• Nível III.2 - Evidência obtida de estudos adequadamente controlados (cohort ou controle de caso) preferivelmente de mais de 1 centro ou grupo de pesquisa.
• Nível IV - Opinião de especialistas, baseadas na experiência clínica, estudos descritivos, ou relatórios de Comitês de Peritos.
Recomendação 1
Devido ao risco de induzir acidose hiperclorêmica na rotina prática, quando a ressucitação ou reposição com cristalóides estiver indicada, as soluções salinas balceadas, e.g. Ringer lactato/acetato ou a solução de Hartmann deve substituir a salina 0,9%, exceto em casos de hipocloremia, eg de vômitos or drenagem gástrica.
Evidência nível 1b
Recomendação 2
Soluções como Dextrose 4%/salina 0,18 e Dextrose 5% são fontes importantes de água livre para a manutenção, mas devem ser usadas com cuidado pois quantidades excessivas podem causar hiponatremia perigosa, especialemnte em crianças e idosos. Essas soluções não são apropriadas para terapia de ressuscitação ou reposição, exceto em condições de déficit significante de água livre, eg Diabetes insipidus.
Evidência nível 1b*
Recomendação 3
Para alcançar as necessidades de manutenção, os pacientes adultos devem receber sódio 50-100mmol/dia, e potássio 40-80mmol/dia em 1,5 – 2,5L de água oral, enteral ou parenteral (ou combinção). Quantidades adicionais devem ser dadaas somente para corrigir o déficit ou as perdas continuadas. Monitorização cuidadosa deve ser tomada usando o exame clínico, quadros de balanço de fluidos e pesagem regular quando possível
Evidência nível 5* Manutenção de Fluidos preoperatórios
Recomendação 4
Em pacientes sem desordens de esvaziamento gástrico submetidos a cirurgia eletiva, fluidos claros em resíduos não devem ser suspensos por mais de duas horas antes da indução da anestesia.
Evidência nível 1a*
Recomendação 5
Na ausência de desordem de esvaziamento gástrico ou diabetes, a administração preoperatória 2-3 horas antes da indução da anestesia, de bebidas ricas em carbohidratos pode melhorar o bem estar dos pacientes e facilitar a recuperação da cirurgia. Deve ser considerado na rotina de preparação em cirurgia eletiva.
Evidência nível 2a*
Recomendação 6
O preparo intestinal mecânico preoperatório não é benéfico e pode complicar o manuseio intra e posoperatório do balanço fluido e de eletrólitos. Seu uso deve assim ser evitado sempre que possível.
Evidência nível 1a* Recomendação 7
Quando o preparo mecânico intestinal for usado, desarranjos de fluidos e eletrólitos comumente ocorrem e devem ser corrigidos por fluido terapia intravenosa com soluções do tipo Hartmann ou de Ringer lactato/acetato.
Evidência nível 5*
Recomendação 8
Perda excessiva de aspiração gástrica/vômitos deve ser tratada preoperaóriamente com soluções cristalóides apropriadas a quais incluem com suplementação adequada de potássio. Hipocloremia é uma indicação para o uso de salina 0,9%, com adição suficiente de potássio e atenção para não produzir sobrecarga de sódio. Perdas de diarréia/ileostomia/fístula de intestino delgado/élio/obstrução, deve-se repor volume com solução de Hartmann ou Ringer lactato/acetato. Depleção salina, por exemplo devida a exposição excessiva a diuréticos é melhor conduzida com soluções balanceadas de eletrólitos como a solução de Hartmann.
Evidência nível 5*
Evidência nível 2a para Hartmann’s versus 0.9% salina.*
Recomendação 9
Em pacientes cirúrgicos de alto risco o tratamento com fluidos intravenosos e inotrópicos deve ser adicionado em alcançar os objetivos prederteminados para débito cardíaco e de oxigenação, pois isso pode melhorar a sobrevida. Evidência nível 1b*
Recomendação 10
A hipovolemia pre ou operatória deve ser diagnosticada baseada em fluxo sempre que possível.
Contexto clínico levado em conta indica se a hipovolemia é possivel ou aparente.
Quando medidas direta de fluxo não são possíveis, a hipovolemia é diagnostica em bases clínicas:
pulso, perfusão periférica e enchimento capilar, pressão venosa (PVJ/PVC) e escala de coma de Glasgow, junto com medidas de lactato e ácido-base
Um baixo débito urinário pode ser enganoso e precisa ser interpretado no contexto dos parâmetros cardiovasculares do paciente me mencionados acima.
Diagnóstico de hipovolemia: Evidência nível 1b*
Recomendação 11
Hipovolemia / perdas sanguíneas tratadas tanto com soluções balanceadas de cristalóides ou correspondentes colóides até que bolsas de hemácias sejam disponíveis.
Hipovolemia devido a inflamação severa como infecção, peritonite, pancreatite ou queimaduras deve ser tratada com correspoodente colóide ou cristalóide.
Dependendo da clínica atenção deve ser dada para administrar cristalóide balanceada ou colóide para normalisar os parâmetros hemodinânmicos e minimisar sobrecarga.
A habilidade de pacientes críticos de excretar excesso de sódio e água está comprometida, colocando-os em risco de edema intersticial severo.
A administração de grandes volumes de colóides sem água livre suficientes (eg dextrose 5%) pode preciptar um estado hipéroncótico. The administration of large volumes of colloid without sufficient free water (eg 5% dextrose) may precipitate a hyperoncotic state.
Adequado colóide ou cristalóide para hipovolaemia: Evidence level 1b*
Administração de suficiente água: Evidence level 5*
Recomendação 12
Dúvida diagnóstico de hipovolemia e a pressão venosa central não estiver aumentadndo , a resposta a infusão de um bolo de 200mL de colóide ou cistalóisde deve ser testada. Avaliar o débito cardíaco e volume sistólico por tecnologia de base de fluxo se disponível. Alternativamente, a resposta clínica monitorada pela medida/estimativa de pulso, enchimento capilar, PVC e pressão sanguinea antes e 15 minutos depois de receber a infusão. Este procedimenbto deve ser repetido até não haver mais aumento no volume sistólico e nos parâmetros clínicos.
Evidência nível para medida de fluxo: 1b*
Para infusão em bolus : Evidência nível 1b*
Volume a ser dado: Evidência nível 5 (consensus)*
Para colóide: Evidência nível 1b*
Manuseio de fluidos intratoperatórios
Recomendação 13
Em pacientes submetidos a alguimas formas de cirurgia ortopédica e abdominal, o tratamento intraoperatório com fluidos intravenosos para alcançar um valor ótimo de volume sistólico deve ser usado quando possível pois pode reduzir as taxas de complicações posoperatórias e a duração da hospitalização.
Cirurgia Ortopédica: Evidência nível 1b*
Cirurgia abdominal : Evidência nível 1a*
Recomendação 14
Paciente se submetendo a grande cirurgia abdominal não eletiva ou cirurgia ortopédica deve receber fluidos intravenos para alcança ótimos valores de volume sistólico durante as primeiras oito horas depois da cirurgia. Isto pode ser suplemnentado por infusão de baixa dose de dopexamine . Evidência nível 1b*
Fluido pospoperatório, e manuseio niutricional
Recomendação 15
Detalhes da administração de fluidos devem ser claramente registrados e facilmente acessíveis.
Evidência nível 5*
Recomendação 16
Quando pacientes deixam a sala de operação para a recuperação, a unidade intyermediária ou a UTI o seu estado de volume deve ser avaliado. O volume e o tipo de fluido dado peroioperatório deve ser revisto e comparado com as perdas fluidas na SO incluindo urina e perdas insensíveis.
Recomendação 17
Em pacientes que estão euvolêmicos e hemodinamicamente estável, um retorno a administração de fluido oral deve ser alcançada logo que possível.
Recomendação 18
Em pacientes que requeram manutençaõ contínua de fluidos IV, estes devem ser pobres de sódio e de volume bastante baixo até que tenha retorno do seu sódio e do balnaço líquido no período perioperatório para zero. Quando isso for alcançado o volume e o contéudo de fluido IV devem ser aqueles requeridos para manutenção diária e reposição de perdas adicionais previstas.
Recomendação 19
O status hemodinâmico e de fluidos dos pacientes que falham em excretar a carga perioperátória de sódio, e especialmente aqueles com concentração urinária de sódio < 20mmol/L. devem ser revistos.
Evidência nívels para recomendações 16,17,18 & 19: 1b*
Recomendação 20
Em pacientes de alto risco submetidos a grande cirurgias abdominais, o tratamento posoperatório com fluidos intravenosos e baixas doses de dopexamina deve ser considerado no sentido de alcançar o valor prederteminado para liberação de oxigenação sistêmica, pois isso pode reduzir a complicações posoperatórias e a permanência hospitalar.
Evidência nível 1b* Recomendação 21
Em pacientes que estão edematosos, hipovolêmicos devem ser tratados, seguidos por um balanço negativo persistente e gradual de sódio baseado na concentração urinária de sódio ou excreção. O potássio plasmático deve ser monitorado e quando necessário a ingesta dele ajustada.
Evidência nível 1b*
Recomendação 22
Pacientes nutricionalmente depletados necessitam cuidadosa realimentação oral, enteral ou parenteral, com suplementos alimentares com potássio, fosfato e tiamina. Geralemnete, e particularmente se houver edema, esta alimentação deve ser reduzida em água e sódio . Embora a síndrome da realimentação seja um risco, uma nutrição melhorada ajudará a restaurar a distribuição normal de sódio, potássio e água entre os espaços intra e extra-celulares.
Evidência nível 5*
Recomendação 23
Pacientes cirúrgicos devem protegidos nutricionalmente e o Guideline da NICE para suporte nutricional perioperatório adotado. Cuidado deve ser tomado para reduzir os risco da síndrome da realimentação.
Evidência nível 5*
Manutenção de fluidos na lesão renal aguda
Recomendação 24
Baseado em evidências correntes , higher molecular weight
hydroxyethyl starch (hetastarch and pentastarch MW
>200 kDa) hidroxietil amido devem ser evitados em pacientes com sepse severa devido ao risco aumentado de lesão renal aguda.
Evidence level 1b
Recomendação 25
Higher molecular weight hydroxyethyl starch (hetastarch and pentastarch MW >200 kDa) hidroxietil amido deve ser evitado em doadores de rins com morte enecefálica devido a reportagens de lesões osmóticas parecidas semelhantes a nefrosis.
Evidência nível 2b
Recomendação 26
Solução eletrolíticas balanceadas contendo potássio podem ser usadas cautelosamente em pacientes com lesão renal aguda monitorados bem de perto nas Unidades intermediárias ou UTIs, preferencialmente a sol. Salina 0,9%. Se a água livre for necessária, dextrose 5% ou dextrose-salina deve ser usada. Pacientes que desenvolvem hipercalemia ou lesão renal aguda progressiva devem ser trocados para soluções de cristalóides que não contenham potássio, tais como sol.salina 0,45% ou dextrose 4%/0,18% sol.salina.
Ringer lactato versus 0.9% sol. salina para pacientes com lesão renal aguda: Evidência
nível 1b*
Recomendação 27
Em pacientes com lesão renal aguda, o balanço de fluidos deve ser observado de perto e a sobrevarga líquida evitada. Em paciente que mostram sinais de sobrecarga líquida refratária, terapia de substituição renal deve ser considerada cedo para mobilisar o edema intersticial e corrigir as anormalidades eletrolíticas e ácido-básicas extracelulares.
Evidênce nível 5*
Recomendação 28
Pacientes em risco de desenvolver lesão renal aguda secundraiamenete a rabdomiólise devem receber ressucitação agressiva de fluidos com solução cristalóide isotônica para corrigir a hipovolemia. Há evidência insuficiente para recomendar a composição do cristalóide..
Evidence level 5*
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